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  <title>《牙体预备标准化操作》读书笔记05 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>第五章 肉眼预备<br>坐姿：跟牙周病的坐姿一样，要点是自然，使关节处于其活动范围的中央区域。避免弓腰驼背，弯曲颈部追逐患者牙齿的习惯。<br>前牙固位型全冠牙体预备。<br>1.唇侧定深<br>金霸王定深车针828-030-1ML，定深深度0.7mm(还有0.5mm和0.3mm的）<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0144-ytbzhyb5/01.jpg"><br>只有医生高度重视车针轴向时，才可以考虑用球钻定深。<br>五查<br>1)体位：9点位，将自己的面中线正对患牙，注意颈椎腰椎必须是垂直地面的一条直线。<br>2)头向：在需要预备牙齿的远离自己的边缘嵴上画线，尽量画在唇侧与邻面交界的位置，不要过分偏向邻面。将患者的头向远离自己的方向偏斜，偏斜到刚刚看不见画线；再将患者头部拉回到刚刚能看到画线，即为正确的头向调整。<br>3)切线：达到前述体位和头向调整，即为切线观察。此时需预备牙齿的远离医生的半侧基本指向医生的眼睛。<br>4)轴向：预备哪里（颈、中、切），车针的轴向就要和哪里平行。只有切线下才能找到正确且唯一的轴向。<br>5)比例：本针预备后，车针光滑轴柄与牙齿紧贴，说明达到设计定深深度，即为正确比例。<br>可以先画线，做好“锁定”：医生先不踩脚踏，用手控制涡轮手机，调整好车针砂轮指向，使车针可以严格沿着画线移动。锁定手指、涡轮手机和手腕的关系之后，就可以进行牙体预备。<br>当在切斜观察下确认车针轴向正确后，在起始位置下钻并等待，直到确认针柄贴到牙体，然后保持手腕、手指和车针的关系，沿着牙齿或mock-up表面滑行过来，到靠近医生的一侧边缘嵴。结束时小心不要伤到邻牙。<br>要在唇侧切1/3，中1/3和颈1/3定深。<br>颈部1/3定深时瑶主要在切线下高度审视车针轴向是否正确。医生看车针的侧壁，尤其车针顶端的壁，它与预备牙齿的局部垂直即为正确的轴向。中1/3定深不能偏向颈部或切缘，否则其它两条定深位置不够。<br>车针的控制尽量拉，不要推，也就是尽量将车针向医生的怀中拉过来，而不是推出去。优点是：①医生可以清晰看到车针与牙体的关系，而不是牙体被车针挡住视线；②拉的动作是正手，更容易控制，动作更精准。<br>在精细的预备中，要做到只拉不推。一针拉过来后，抬起车针离开牙体，回到原位后再拉过来。这样循环往复，以达到精准的预备。<br>检验方法：硅胶背板。将硅胶背板正确摆放后，应该看到的是：底平壁直，两侧等高。<br>在切线观察角度，可以精准看到轴向是否正确，可以找到唯一正确的车针轴向；非切线观察角度，会觉得车针的许多轴向都差不多，无从选择。这是二者明显的区别。<br>要避免损伤邻牙，也要避免在邻面位置对牙齿的错误切割。只有在车针置于能够观察清楚的唇面时，才能踩下脚踏开关启动车针的旋转。不垂直，不要磨。错误的定深不如不定深。<br>2.唇侧定深沟磨平<br>车针：金霸王837R-012-8ML<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0144-ytbzhyb5/02.png"><br>最大直径是1.2mm，形状为无锥度平行设计，顶端外角圆钝。<br>精准观察是用好车针的前提。圆角车针可以轻松做到内角圆钝，避免造成应力集中。有锥度的车针很难做到不伤邻牙。需要高度注意车针的轴向与预备部位平行。在预备不同部位时，轴向要随之变化以达到与预备局部牙体的平行。<br>最终的预备要求是预备后牙体与硅橡胶背板基本平行，且是均匀的0.7mm的厚度，这是做到本步骤的标准。要点是通过严格的轴向控制，做到预备后唇侧与硅胶背板基本平行，从切缘到颈部。<br>体位：9点钟位，头向偏向远离自己的方向，达到医生视线与预备部位相切。<br>车针顶端距离设计肩台位置需要保留约0.5mm牙体，给后面两次肩台预备留有余地。<br>检验方法：纵切背板严格就位后，切线观察预备后牙体与硅胶背板的关系，从颈部到切缘均有基本相同的预备厚度，说明每一针预备都是正确的轴向。<br>轴向错误，最难改正；比例错误，相对容易改正；加力预备，较难改正。<br>3.切缘预备<br>车针：金霸王837R-012-8ML<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0144-ytbzhyb5/03.png"><br>切端如果预备过多，会造成切缘饰瓷崩瓷几率提高（饰瓷厚度超过2.5mm，崩瓷几率加大100%）；如果预备量过大，建议回切法做内冠。如果预备过少，切缘偏薄可能抗力不足。<br>如果切缘偏短，经过分析需要加长切缘长度（需要控制好加长部分的切道斜度），必须进行mock-up，在mock-up上预备。<br>1)定深<br>9点位定深，头偏向远离医生方向，车针方向与唇面垂直，不能偏斜唇侧或腭侧。<br>需要预备出等深且正确的两个定深沟。<br>2)拉平<br>12点位将切缘按定深沟深度拉平，可采用一支直径更粗的车针拉平，或用原车针在定深沟内静止放置，确定好轴向（与唇侧垂直，而不是倾斜）后，向两侧拉动；<br>如果是铸瓷（emax）或金属烤瓷冠，切缘厚度可以做到0.3mm以上，且上颌切牙可以预备出唇侧比腭侧略长的切缘，这是模拟天然牙的切缘磨耗。拉平时，车针可以稍稍倾斜，与原切缘形态或mock-up切缘平行。<br>如果是用CAD-CAM全瓷系统制作的全瓷冠，一定不要预备出切斜面，要做到切缘的唇腭侧等长、切缘厚度不能小于0.7mm。预备时车针必须垂直于唇面。<br>检验方法：<br>1）9点位检查预备量：将背板放好，使用定深车针插入切缘位置，如果刚好放入，说明定深深度合适。<br>2）12点位检查切缘，近中切角比远中切角略长，与正常牙齿切缘形态相似。<br>4.邻面分割<br>车针：金霸王848-012-10ML<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0144-ytbzhyb5/04.png"><br>体位：邻面预备要在12点位，这是唯一正确的位置。在本针预备中，找到患者的面中线，使之与医生的面中线处于同一平面，是极为重要的事情。5-5牙齿都可以通过或多或少的患者头部转动来达到切线观察。<br>头向：预备上1近中，不用偏头。预备远中，需患者偏头以保持切线观察。<br>切线：医生仔细思考牙齿颈部的圆，看看视线是不是和这个圆相切。唇面预备的时候，医生要思考牙齿唇侧的弧，看看视线是不是和弧所在的圆相切。切线观察，就是能让医生看清的位置，关键是能看“正”。一定要严格控制车针轴向与就位道平行，从唇侧向腭侧轻推，小心打开邻接。<br>轴向：切线观察，严格检查车针轴向，是否和患者面中线平行。如果轴向不正确，切不可预备。针尖不可向近中或远中倾斜。无论预备到切角，还是颈部，尤其是到腭侧二分之一时，要时时刻刻保持住车针的轴向正确。手指控制车针，而不是车针带着手指跑。<br>比例：车针要没入牙齿，以避免度邻牙的损伤。车针距离切角的距离，要控制在0.5mm左右，避免过于靠近髓角，时刻注意距离牙髓1mm厚的“牙本质活力核心区”的保护。深度也要控制好，离开牙龈0.5mm左右，不可过远或过于靠近牙龈。宁少勿多。<br>避免损伤邻牙：①将车针没入牙体；②牙体间插入成型片。还可使用分牙器。<br>尤其年轻医生，更需要严谨、刻板的操作练习，以达到自信和获得信任。一个完整的固定修复流程，出现问题的步骤不能超过1个，如一针预备错误；印模不成功要重新制取；临时修复体制作失败等。<br>5.邻面轴面与肩台预备<br>车针：<br>没有邻牙或间隙较宽：837R-012-8ML<br>间隙较窄：836R-008-6ML<br>体位：12点位。<br>头向：使自己的视线与邻面肩台位置相切，成为标准的切线观察。<br>切勿预备过深，以免损伤牙龈。保护在设计肩台的切方0.5mm位置，为今后的肩台二次预备留有空间。<br>比例：如用012车针，肩台宽度可以是0.6-0.8mm，具体数字根据全瓷系统确定。如果用008车针，肩台宽度一般要控制在0.6mm，车针的四分之一悬在外面，四分之三刻入牙齿。<br>必须知道车针的直径，养成用车针作尺子的习惯。<br>车针的轴向：严格平行于就位道（不是牙长轴）。红标车针阶段做2°-5°聚合即可完成聚合度预备。<br>常见问题：倒凹，偏向一侧，轴向轻易变化。预备超出邻面，延伸到唇腭侧，近远中轴向不一致。<br>倒凹产生的原因是医生忽视了预备中车针的轴向控制。<br>倒凹的危害：牙体不应有的损伤、牙髓不应有的伤害、加大印模变形可能、技师填倒凹可能会造成更大的问题。<br>检查倒凹：1）藻酸盐取模灌石膏，在石膏上用一只眼睛检查有无倒凹。2)直接肉眼观察：干燥牙面，术者睁一只眼从就位道方向观察（后牙用口镜），如能看到360°肩台，且全部肩台宽度可同时看见，说明没有倒凹。3）使用观测仪观察。<br>重点是避免倒凹的出现，只要时时刻刻控制车针的轴向，精准控制轴向与就位道的关系，很难出现大的倒凹，很小的倒凹可以通过红标、黄标车针的预备和抛光轻松去除的。<br>检验方法：<br>1）12点位检查，肩台宽度用车针测量后，与术前设计宽度相同。2）12点位检查，邻面形态与模式图高度一致，是正确轴向的一条直线，不能轴向错误，不能是弧线或折线。<br>6.腭侧定深<br>车针：828-030-1ML，定深0.7mm。<br>初学者做法：患者头比脚高，头托后仰，颏部太高，头向远离医生侧稍偏斜。<br>左侧前牙，9点位，患者的头向远离医生侧偏斜，医生直视车针轴向与预备局部牙体是否平行，不平行，不要磨。<br>右侧前牙，3点位，但要尽快离开。<br>预备部位在腭侧舌侧窝正中稍偏切缘位置，切勿偏向舌隆突，因为切缘可能会阻挡车针的正确轴向。<br>标准做法：医生12点位，牙椅保持135°，患者头向端正。口镜在侧向两颗双尖牙之间，与面中线接近平行，调整口镜镜面方向找到最佳观察角度，就可以判断车针顶端是否与腭侧预备的区域垂直。<br>确定轴向后，车针试滑行一次，不要踩脚踏。确认以后，踩脚踏，从左向右缓缓拉动。起始位置在左侧边缘嵴，确认光滑轴柄贴到天然牙后，深度合适。向右拉。结束位置一定要控制住，避免损伤邻牙。也不能不预备到右侧边缘嵴。<br>定深成功的标志：两侧壁等高，底平壁直，宽度等于车针宽度，轴柄紧贴牙体。<br>本针关键：砂轮与定深局部牙体垂直（即车针轴向与预备局部牙体平行），不垂直，不要磨。最好一针成功。<br>错误的定深不如不定深。<br>7.舌窝打磨定深沟<br>车针:379-023-5ML/379-023-5F<br>本针是前牙固位型预备成败的关键环节。<br>体位：12点位。患者头向调正。医生以口镜3点位辅助观察，精确控制车针轴向和颈部边界。口镜镜面要置于切线方向并在视野范围内尽量远离。<br>使用车针尖端1/2预备，由切缘开始预备，自牙齿左侧向右侧水平方向预备。尽可能一针覆盖该部位的近中及远中，这样可以做到预备的均匀等厚。<br>注意严格控制轴向：车针轴向要做到与面中线基本平行，避免明显近远中向倾斜预备，否则会造成舌侧窝预备不能做到左右对称。车针尖端二分之一要严格做到与原牙（或mock-up）舌腭侧的预备区域平行，避免唇腭向错误预备。<br>注意严格控制边界：龈方预备时，车针不能超过舌隆突的龈方0.8mm，以避免颈袖的不足甚至丧失（但也不能不预备舌隆突位置）。<br>前牙预备很容易备得很难看，不像个前牙。这是由于前牙很薄，稍不注意就会使预备后形态错误严重。相对来说，后牙不太容易出现这个问题。因为后牙牙合面形态明显，只要严格定深切割，就可以预备出不错的形态。只要掌握了前牙预备，后牙就迎刃而解了。只要医生正确使用口镜就可以解决后牙观察难的问题。<br>8.腭侧肩台预备<br>车针：837R-012-8F/881-012-8F(0.6mm以内的肩台，对轴向要求稍低些。）。<br>肩台预备顺序：邻面-腭侧-唇侧。<br>可以将肩台划分为8个区域，逐一预备，最后使其光滑连续。不能一边预备，一边旋转车针的轴向进行肩台预备。<br>认真看完本书，并且认真正确操练的读者——注意必须是正确操练——十几天就可以成为所谓的“备牙高手”。（下面的意思就是说严格按标准来练习，不要图快，不要图量。我这个有点体会，我是学了王老师贴面班回来，第二天上班，两天备了两颗牙，后牙全冠，按照五查和备牙不加力的原则来，具体方法还是以前的，有一例加了一步制作硅胶背板的程序，当然备得还是有点烂，但是感觉比以前有信心多了。主要就是保持正确轴向，备牙不加力。）<br>腭侧预备的精准观察：<br>A头向法<br>12点位，保持自己的头向位于正中，通过扭转患者的头向，达到直接观察腭侧肩台，医生可以像预备邻面肩台一样，轻松预备出来。<br>最重要的是车针轴向的严格控制，避免倒凹及肩台角度过大。车针轴向同就位道平行或内聚2°-5°。绝不可外展，只要外展就会形成明显倒凹，腭侧是倒凹的好发部位。<br>预备前牙腭侧左侧肩台时，将病人头偏右侧。可进一步调整头向，使自己的视线与该位置肩台相切。预备右侧肩台时将头左偏。预备腭侧正中，需要在9点位预备，患者头向远离医生侧偏离，达到切线观察后，将车针轴向调整到与就位道平行并稍内聚2°-5°，控制好比例预备即可。常规为龈上肩台。<br>B台球法<br>不需要对患者的头向有大的调整，且不损伤医生的颈椎，腰椎。<br>调整体位，使患者要预备的肩台（分8段，每段肩台都是一条短直线）刚好指向医生的眉心。<br>C口镜法<br>12点位，将口镜置于远离牙齿的就位道上，眼睛应该到哪里，就把口镜放在哪里。口镜的面要与预备方向垂直或接近垂直。<br>本方法比较适合高水平医生，尤其适合显微镜下预备。可以明显提升预备效率。只有精准位于就位道位置，车针才能转弯，但一定要注意预备深度的控制，因为本位置强于肩台光滑、连续，难于控制肩台深度。常将口镜调整到侧面，检查深度。<br>D侧向法<br>非常适合单颗牙齿预备的情况，由于只有一侧邻面被打开，比较难于获得直线观察。也由于间隙过窄难于做到直线预备。<br>9点位预备右侧的腭侧肩台，在3点位预备左侧的腭侧肩台，要高度注意轴向，确认轴向正确后，由左到右预备，需要时刻控制比例。<br>9.唇侧肩台预备<br>是肩台中最难的区域。<br>车针：837R-012-8F(超过0.6mm)，881-012-8F(0.6mm以内）<br>除原牙肩台已经预备到过宽的二次修复外，作者认为绝大多数的肩台是应该预备到0.6mm以内的，而不是很多人习惯的0.8mm肩台，甚至更宽。<br>常规方法：<br>将唇侧肩台的预备分为唇侧左侧、唇侧正中、唇侧右侧三个部位预备。左侧最容易，使用头向法。医生采用12点位，牙椅135°，患者头向左偏，使得该位置偏转到邻面肩台的位置，即可轻松观察并控制好车针的轴向和比例进行预备。<br>轴向错，步步错。轴向对了，只要控制好比例，手指常规不用力，预备就会成功。<br>唇侧正中常见的问题是肩台偏窄，造成该位置的美学效果不佳。左侧和右侧往往预备偏宽，对牙体牙髓损伤极大。预备中应该采用9点位，同时将患者头部偏向远离医生一侧，可以达到精准的切线观察。预备时注意车针与就位道的平行后内聚2°-5°，千万不能将车针“躺”在牙齿唇侧，造成颈2/3的牙体被无谓磨除，形成一个明显的，不应有的大平面。精细预备时，尽可能将车针“拉”向怀中，不要“推”到外侧。单向预备而不是循环往复。<br>钟摆式预备<br>使用放大镜尤其是显微镜的医生用。<br>直接坐在12点位预备唇侧肩台，车针似钟摆摆动，可以预备出与健康牙龈（龈上肩台）或正确排龈线（龈下肩台）高度平行的肩台。<br>缺点是，不是切线观察，相对不好控制车针的轴向和比例。需要口镜辅助，把口镜放在切线位置（3点位），尽量远离预备区域，口镜镜面与面中线接近平行。<br>严格调整车针的轴向，车针与就位道平行，然后稍内收，做到车针与牙齿表面接触只有0.5mm-1mm长度，不多也不少。<br>在口镜的辅助下，高度控制肩台宽度与车针宽度的比例，需要观察哪里，就让该位置的肩台垂直指向口镜镜面，即为切线观察。按肩台的“左中右”三次调整口镜位置和角度，即可在切线观察下看准车针宽度与肩台宽度的比例关系。预备时严格从左向右单向预备，每次预备尽可能从左侧靠近邻面位置到右侧靠近邻面位置。<br>10.360°肩台顺滑<br>车针：837R-012-8F/881-012-8F，单侧牙齿邻面预备时使用836R-008-6ML车针<br>将肩台预备的八个区域之间不够连续的部分，进行修整，使其光滑连续。<br>任何两点之间有问题需要预备和修整光滑时，将这两个点形成的直线调整到指向医生扣子（向上即是眉心），即可非常方便获得切线观察，轻轻松松做到很好预备。<br>预备中常规减速而不是加速，可以使用电马达。预备中绝大部分时间不要加力，除支点手指稍稍加力外，其余手指和手腕，肘部，肩部均不能加力。<br>11.唇侧二分之一修整饰瓷空间<br>靠近切缘的位置预备厚度需要1.2mm左右。同时要保证切缘预备后厚度不少于0.7mm（emax可稍薄，但不能过薄，需要避免石膏和牙齿的折断）。<br>车针：837R-012-8F<br>9点位预备，患者头转向远离医生侧，切线观察；每预备一两针，即需要使用硅胶背板加车针检查，避免预备过多的情况。唇侧中1/3要注意不能有凸起，切线观察修整本位置，使切1/3与中1/3转折顺滑流畅。<br>12.切角预备<br>饰瓷厚度超过2.5mm时，崩瓷几率提升一倍。<br>我们应该预备出与设计形态相似的牙齿，且有正确的预备量，这样能够避免由于局部饰瓷过厚造成的崩瓷，也能给技师合理的上瓷空间，能够兼顾美观和咬合。<br>远中切角圆钝，近中切角比远中切角略长。<br>车针：379-023-5F<br>12点位，对切牙的远中切角进行1mm范围的打磨即可。车针转速要偏低，避免预备过多。注意只能在1mm范围内预备，不能范围过大，更不能破坏了远中邻面的直线形态。<br>对近中切角，在后期抛光中，稍加抛光，去除锐利边缘即可。<br>推荐使用eve小直径树脂抛光轮。<br>13.肉眼下检查<br>当做检查别人的预备“作品”，严格检查，不能轻易放过。检验中，须以正确硅胶背板为标准，加上预备中车针检验，形成了严格的双重检验。腭侧任何位置均不能接触硅胶背板或过近，舌侧窝位置应与硅橡胶背板平行，不能有向切方空间逐渐增加或减少的情况。<br>切缘厚度不能少于0.7mm，切缘就位道方向空间为1.5mm，不能过大和过小。<br>发现问题，认真调整，并分析问题，在今后的操作中，避免问题的发生。<br>硅胶背板没问题，移除硅橡胶背板，肉眼下检查牙齿概貌：①360°肩台的光滑连续；②360°清晰锐利、光滑连续的边缘完成线。③360°肩台宽度相对均匀一致；④肩台（可分部位）与牙龈或排龈线基本等距；⑤近远中邻面是两条直线，不能有折线、弧线、倒凹、聚合度合理（符合修复体类型），不能向一侧倾斜；⑥切缘、切角形态正确。<br>技师填倒凹会将肩台也填了，所以一定别有倒凹。<br>预备中最要注意的就是车针的轴向控制，最可怕的、最容易忽视的就是倒凹。正确的轴向可以避免倒凹，错误的轴向会导致严重的倒凹。<br>前牙粘接性全冠牙体预备<br>①二次修复，原预备聚合度很大，不必强行纠正。<br>②腭侧颈1/3，去除倒凹即可。<br>③前牙腭侧双侧边缘嵴严重龋坏，需要冠修复，可以做0.3mm肩台，保留牙釉质。<br>瓷冠的绝对适应症只有2种：①牙冠结构受到严重破坏；②瓷冠的二次修复。如有固位型，无需修改；如没有，无需预备固位型，去除倒凹即可。<br>无髓牙，只要双侧边缘嵴结构完整，无需修复；如果一侧边缘嵴被破坏，可以考虑半包围瓷贴面修复；如果无髓牙变色，可以考虑内漂白；如果牙齿严重排列不齐，优先考虑正畸。<br>(总结：这章就是前牙全冠牙体预备的具体内容了，光看没用，照着练吧。）</p>
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